JPA救助完了報告ノート（1）

注意事項

  • 入力の前に、添付資料のデータをご準備ください。救助方法の図解もしくは現場の写真などを添付願います。
  • ※画像形式はjpg形式、ファイル合計5MB以内です。
  • 入力ページは2ページ（入力用、画像添付用）あり、2ページともプログラムが別になります。
  • ※2ページとも報告者のお名前とメールアドレスのご記入をお願いいたします。（JPAのサーバセキュリティためです。）
  • ※入力後の自動送信メールは2通（入力用、画像添付用）となります。
  • 必須項目は必ず入力して下さい。

1ページ（入力用）

*は必須項目です。

【報告者情報】

スクール名*
報告者名*
役職*
メールアドレス*

※半角英数で正確なメールアドレスを入力してください。

確認でもう一度メールアドレスを入力してください。

 

【トラブルの形態と経緯】

トラブルの形態*

ツリーランディング

アウトサイドランディング

ケガ

その他　

トラブルの発生日時*

   

 

トラブル発生時の
天候･風速･大気*
*天候：
*風速：
*大気の安定度：
要救助者*
*名前：
*年齢：  歳
*技能証：
※例）BP12345、PP12345、P12345、EX12345、TP12345
トラブル発生の
連絡者*

名前：
トラブル発生目撃者･
第一現場到着者*
*トラブル目撃者：
*第一現場到着者：
*到着時間：  
連絡を受けた
スタッフ*
*スタッフ名前：
*連絡を受けた時間：  
要救助者との
連絡方法*

デジタル無線

電話

その他　

場所*
*GPS座標：
*標高：  m
場所の特定方法*

GPS座標

所見

その他　

連絡を受けた場所は
正確であったか*

トラブル発生に
至る経緯*

 

【要救助者の状況】

自己脱出*

自己確保*

自己脱出装備の
携帯*
要救助者の
精神状態*

普通

放心状態

高揚気味

パニック

失神

その他　

 

【救急車･ヘリコプター･病院】

救急車(119)要請*
※「あり」の場合は時刻･連絡先･担当者名が必須		     

連絡時刻：  

連絡先：

担当者名：

ヘリコプター要請*
※「あり」の場合は時刻･連絡先･担当者名が必須		     

連絡時刻：  

連絡先：

担当者名：

病院の手配*
※「あり」の場合は時刻･連絡先･担当者名が必須		     

連絡時刻：  

連絡先：

担当者名：

 

【救助本部】

救助本部指揮者*
救助チームとの
連絡方法*

デジタル無線

電話

その他　

救助チーム(1)の
編成*		     

出動時刻：  

現場到着時刻：  

救助時刻：  

帰着時刻：  

救助チーム(1)構成と
装備*

1：（リーダー）

2：

3：

4：

5：

6：

レスキュー装備

ファーストエイドキット

はしご

担架

水

デジタル無線

その他　

※チーム編成が2班の場合、以下「救助チーム(2)」を入力
救助チーム(2)の
編成*		     

出動時刻：  

現場到着時刻：  

救助時刻：  

帰着時刻：  

救助チーム(2)構成と
装備
※チーム編成が2班の場合必須

1：（リーダー）

2：

3：

4：

5：

6：

レスキュー装備

ファーストエイドキット

はしご

担架

水

デジタル無線

その他　

 

【事故発生から救助に至る経緯】

事故発生から現場到着までの時間*  時間  分
※例）1時間0分、0時間45分
現場までのアクセス*

車

車＋徒歩

徒歩

その他　

救助方法*

カウンターラッペル

ロアーダウン

チロリアンブリッジ

その他　

搬送方法*

自力徒歩

担架搬送

背負い搬送

搬送できず

その他　

周辺施設への連絡*
※「あり」の場合は施設名が必須 		    

施設名：

家族への連絡*
※「あり」の場合は連絡先･時刻が必須		     

連絡先：

連絡時刻：  

JPAへの連絡*
※「あり」の場合は時刻が必須		     

連絡時刻：  

 

【備考】

備考