JPA事故報告

タンデム用事故報告書

  • 注意:記入漏れがありますと保険の受付ができません。ご了承ください。
  • ※不明な点は「不明」と記入してください。
  • ※該当のない場合は「該当なし」と記入してください。
  • ※記入事項に不備がある場合、改めて確認をさせていただく場合があります。
  • 注意:入力は14ページに分かれています、各ページ毎に入力内容を確認をお願いいたします。
    修正がある場合には「戻って修正」ボタンをクリックして下さい。ブラウザの戻るボタンは使用しないでください。

上記注意事項をご確認の上、入力画面へお進みください。

※不明な点は「不明」と記入。※該当のない場合は「該当なし」と記入。※ブラウザの戻るボタンは使わない。